RoB 2: como avaliar o risco de viés de um ensaio clínico randomizado

O que o RoB 2 é, e o que ele não é

O RoB 2 avalia o risco de que o resultado de um ensaio esteja distorcido pelo jeito como ele foi conduzido. Não avalia se o estudo é relevante, se a amostra é grande o bastante nem se o texto está bem escrito.

Três características o separam de uma escala comum:

• Não soma pontos. Diferente da escala PEDro, que produz uma nota de 0 a 10, o RoB 2 produz um julgamento por domínio. Somar domínios esconde justamente o problema que importa.
• Julga um resultado por vez, não o artigo inteiro. Um mesmo ensaio pode ter baixo risco para dor e alto risco para função, se o cegamento do avaliador mudou entre os dois desfechos.
• Trabalha com perguntas de sinalização. Cada domínio tem perguntas objetivas sobre o que o artigo relata, e o julgamento vem das respostas, não da impressão do avaliador.

Antes de começar: qual efeito você quer medir

O RoB 2 pede uma escolha que quase todo iniciante pula. São dois efeitos possíveis, e o julgamento do domínio 2 muda conforme o escolhido:

• Efeito da atribuição à intervenção: o que acontece com quem foi designado ao tratamento, tenha ele aderido ou não. É a pergunta pragmática, a do mundo real, e corresponde à análise por intenção de tratar.
• Efeito de aderir à intervenção: o que acontece com quem de fato fez o tratamento como planejado. É a pergunta explicativa.

Para decisão clínica, a primeira costuma ser a mais útil: o seu paciente também vai faltar em sessões.

Os cinco domínios

Domínio 1: processo de randomização

Duas coisas diferentes são avaliadas aqui. A geração da sequência foi mesmo aleatória (sorteio por computador, tabela de números) ou era previsível (dia da semana, ordem de chegada, número do prontuário)? E o sigilo da alocação foi mantido, de modo que quem recrutava não conseguia saber em que grupo o próximo participante cairia?

O sigilo é o item mais importante do instrumento inteiro, e o mais omitido. Envelope opaco lacrado e sequenciado, ou central de randomização por telefone ou sistema, indicam sigilo. "Os pacientes foram randomizados" sozinho não indica nada. O domínio também olha se as características de base estavam equilibradas: desequilíbrio grande sugere que a randomização falhou.

Domínio 2: desvios das intervenções pretendidas

Participantes e profissionais sabiam qual grupo era qual? Houve desvio do protocolo por causa desse conhecimento (co-intervenção a mais no grupo tratado, por exemplo)? E a análise foi adequada ao efeito escolhido?

Em reabilitação, exercício e terapia manual, cegar o paciente e o terapeuta costuma ser impossível. Isso não condena automaticamente o estudo: o que se avalia é se o desvio aconteceu e se ele foi tratado. Padronizar o cuidado nos dois grupos e registrar as co-intervenções é o que salva este domínio.

Domínio 3: dados faltantes de desfecho

Quantos participantes ficaram sem o desfecho medido, e a ausência tem relação com o próprio desfecho? Perda de 5% distribuída igualmente é uma coisa; perda de 25% concentrada no grupo tratado é outra. A pergunta decisiva é se quem saiu saiu por não estar melhorando.

Procure o fluxograma CONSORT do artigo, que traz o número em cada etapa, e compare com o número analisado nas tabelas. Divergência entre os dois é comum e reveladora.

Domínio 4: mensuração do desfecho

O método de medida era adequado, foi igual entre os grupos, e quem mediu sabia a alocação? Aqui vale a distinção que mais muda o julgamento: desfecho objetivo (mortalidade, exame de imagem) sofre pouco com avaliador não cego; desfecho subjetivo (dor, função, satisfação autorrelatada) sofre muito.

Um detalhe que passa despercebido: quando o desfecho é autorrelatado, o avaliador é o próprio paciente. Se ele sabe que recebeu o tratamento novo, o cegamento do avaliador está quebrado por definição.

Domínio 5: seleção do resultado relatado

Os resultados apresentados foram escolhidos depois de ver os dados? A proteção é o registro prévio do ensaio (ClinicalTrials.gov, ReBEC) ou o protocolo publicado, com desfecho primário e plano de análise definidos antes.

Avaliar este domínio exige abrir o registro e comparar com o artigo. É trabalhoso e é o mais pulado, e é onde moram as trocas de desfecho primário.

Como sai o julgamento global

Repare que não existe média. Quatro domínios impecáveis e um em alto risco resultam em alto risco. A lógica é a da corrente: o elo mais fraco define a resistência.

Um exemplo aplicado

Ensaio de exercício supervisionado contra orientação por cartilha para dor lombar crônica, desfecho primário dor em três meses, 120 participantes.

• Domínio 1: "randomização por sequência gerada em computador, em envelopes opacos lacrados e numerados". Sequência aleatória e sigilo descritos. Baixo risco.
• Domínio 2: impossível cegar paciente e terapeuta, mas o protocolo padronizou o número de contatos nos dois grupos e a análise foi por intenção de tratar. Baixo risco para o efeito da atribuição.
• Domínio 3: 11% de perda, parecida entre os grupos, com motivos descritos. Baixo risco.
• Domínio 4: dor autorrelatada em escala numérica, com o paciente sabendo que recebeu o exercício supervisionado. Desfecho subjetivo com avaliador não cego. Algumas preocupações.
• Domínio 5: registrado no ReBEC antes de começar, desfecho primário igual ao publicado. Baixo risco.

Global: algumas preocupações, por causa do domínio 4. E é uma limitação honesta e quase inevitável nesse tipo de ensaio, o que não muda o julgamento: ela entra depois na certeza da evidência pelo GRADE, que pode rebaixar a certeza por risco de viés.

RoB 2 no SciCritic

Quando você envia o PDF de um ensaio randomizado, o CRITIQUE reconhece o desenho e aplica o RoB 2, percorrendo os cinco domínios com o trecho do artigo citado em cada um: a frase sobre a geração da sequência, a descrição do sigilo, o fluxo de perdas, quem mediu o desfecho. Quando o artigo não informa, a análise registra que não informa, em vez de presumir que foi feito. A partir daí sai a nota de 0 a 10 com a conta aberta e a certeza em GRADE.