GRADE: o que significa "certeza da evidência" e como ela é calculada

A pergunta que o GRADE responde

Depois de reunir os estudos sobre um tratamento, sobra uma estimativa: "reduz a dor em 1,8 ponto", "diminui o risco de queda em 22%". A pergunta seguinte é: quanta confiança temos de que o efeito verdadeiro está perto dessa estimativa? É isso que o GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) classifica, em quatro níveis:

Repare no que não está na tabela: o tipo de estudo. O GRADE começa pelo desenho, mas termina pela evidência. E ele é aplicado por desfecho, não por estudo: a mesma revisão pode ter certeza alta para dor e muito baixa para retorno ao trabalho.

O ponto de partida

• Evidência de ensaios randomizados começa em alta.
• Evidência de estudos observacionais começa em baixa.

A partir daí, cinco fatores podem rebaixar e três podem elevar.

Os cinco fatores que rebaixam (um ou dois níveis cada)

1. Risco de viés

Os estudos que sustentam o desfecho têm limitações sérias de método: sigilo de alocação ausente, avaliador não cego em desfecho subjetivo, perdas grandes, relato seletivo. É a avaliação de risco de viés chegando à conclusão. Ensaios com "alto risco" no RoB 2 costumam rebaixar um nível; quando o problema é generalizado, dois.

2. Inconsistência

Os estudos discordam entre si além do que o acaso explica: estimativas apontando para lados diferentes, intervalos que não se sobrepõem, heterogeneidade alta (I² elevado) sem explicação plausível. Se os estudos não concordam, a estimativa combinada é menos confiável.

3. Evidência indireta

A evidência responde a uma pergunta parecida com a sua, não à sua. População diferente (jovens atletas para uma pergunta sobre idosos), intervenção diferente (dose, frequência), comparador diferente, desfecho substituto (força muscular quando o que importa é cair menos), ou comparações indiretas (A vs. placebo e B vs. placebo, para inferir A vs. B).

4. Imprecisão

Poucos participantes, poucos eventos, intervalo de confiança largo o bastante para incluir tanto "benefício importante" quanto "nenhum efeito" ou "dano". A pergunta prática é: se o efeito verdadeiro estivesse em cada extremo do intervalo, a decisão clínica mudaria? Se sim, a evidência é imprecisa.

5. Viés de publicação

Suspeita de que estudos negativos não foram publicados: muitos estudos pequenos e positivos financiados pela indústria, assimetria no gráfico de funil, registros de ensaios que nunca viraram artigo.

Os três fatores que elevam (só para estudos observacionais)

1. Efeito grande. Um risco relativo acima de 2 (ou abaixo de 0,5) sem confusão plausível sobe um nível; acima de 5, dois. É o caso de intervenções tão eficazes que nenhum ensaio foi necessário.
2. Gradiente dose-resposta. Mais exposição, mais efeito, de forma consistente.
3. Confusão residual plausível que jogaria contra o achado. Se todos os fatores de confusão prováveis reduziriam o efeito observado, e mesmo assim ele apareceu, o efeito real tende a ser maior.

Um exemplo, passo a passo

Esse exemplo mostra o motivo de o GRADE ser por desfecho: o mesmo conjunto de estudos sustenta muito bem uma coisa e muito mal outra.

Certeza não é recomendação

O GRADE tem uma segunda parte, a força da recomendação (forte ou fraca, a favor ou contra), que depende da certeza da evidência e do equilíbrio entre benefícios e danos, dos valores e preferências dos pacientes, dos custos e da viabilidade. Uma evidência de certeza moderada pode gerar recomendação forte se o efeito for grande, o dano pequeno e o custo baixo. Uma evidência de certeza alta pode gerar recomendação fraca se o efeito for pequeno e a intervenção pesada. Não confunda as duas.

Onde você vai encontrar o GRADE

• Nas tabelas "Summary of Findings" das revisões Cochrane, com a certeza por desfecho e os motivos de rebaixamento nas notas de rodapé.
• Nas diretrizes da OMS, do NICE e nas avaliações da CONITEC (Ministério da Saúde), que incorporam tecnologias ao SUS com base nele.
• Em diretrizes de sociedades profissionais que adotaram o sistema.

Como o SciCritic aplica o GRADE

Depois de avaliar o risco de viés pelo instrumento do desenho, o CRITIQUE percorre os fatores do GRADE para o desfecho principal do artigo: aponta a imprecisão pelo intervalo de confiança relatado, a evidência indireta quando a população ou o desfecho não batem com a pergunta clínica, e o risco de viés que acabou de julgar. A certeza sai nos quatro níveis, com o motivo de cada rebaixamento escrito e o trecho do artigo ao lado. É a leitura que uma diretriz faria, para um artigo de cada vez.