O que é um ensaio clínico randomizado, e o que pode dar errado nele

A ideia central: comparar grupos que só diferem no tratamento

Quando um paciente melhora depois de um tratamento, quatro coisas podem explicar: o tratamento, o curso natural da doença, a regressão à média (quem procura ajuda no pior momento tende a melhorar de qualquer jeito) e o efeito de ser cuidado. Para isolar a primeira, é preciso um grupo que passe por tudo menos pelo tratamento, e que seja igual ao grupo tratado em tudo o mais.

Igual em tudo o mais é o que a randomização tenta garantir. Se a alocação é por sorteio, idade, gravidade, motivação, genética e as variáveis que ninguém mediu se distribuem ao acaso entre os grupos. Nenhum outro desenho faz isso. Uma coorte, por mais bem ajustada, só controla o que foi medido.

Os componentes que precisam estar lá

Geração da sequência aleatória

Sorteio de verdade: tabela de números aleatórios, gerador de computador, blocos permutados. "Alternado" (um sim, um não), "por data de nascimento" ou "por ordem de chegada" não é randomização, porque quem inclui o paciente consegue prever o grupo.

Sigilo da alocação

Diferente da randomização e mais esquecido. Quem recruta não pode saber, no momento de incluir o paciente, em que grupo ele vai cair. Sem sigilo, o profissional (mesmo sem má intenção) inclui o paciente mais grave quando "sabe" que o próximo é o grupo tratado. Envelopes opacos lacrados e numerados, ou central de randomização por telefone ou sistema, resolvem. Ensaios sem sigilo de alocação tendem a superestimar o efeito.

Cegamento

Quem pode ser cego: o paciente, quem aplica o tratamento, quem avalia o desfecho e quem analisa os dados. Em fisioterapia, nutrição e educação física, cegar o paciente e o terapeuta costuma ser impossível: a pessoa sabe se fez Pilates ou não. O que sempre é possível é cegar o avaliador do desfecho. Quando nem isso foi feito e o desfecho é subjetivo (dor, função relatada), o risco de viés de detecção é alto.

Desfecho primário definido antes

Um ensaio mede dez coisas; uma delas vai dar diferença por acaso. Por isso o desfecho principal e o momento de medição são definidos no registro do protocolo, antes de o primeiro paciente entrar. Compare o registro (ClinicalTrials.gov, REBEC) com o artigo. Desfecho que mudou de lugar é sinal de viés de relato seletivo.

Cálculo amostral

Quantos pacientes são necessários para detectar a diferença que importa, com margem de erro aceitável. Sem cálculo, um resultado "não significativo" não diz que o tratamento não funciona; diz que o estudo não tinha tamanho para ver.

Análise por intenção de tratar

Cada paciente é analisado no grupo em que foi sorteado, mesmo que não tenha completado o tratamento. Parece contraintuitivo, mas preserva a randomização: quem abandona não é aleatório, e tirá-lo da análise reintroduz o viés que o sorteio tinha eliminado. A análise "por protocolo" (só quem completou) responde a outra pergunta e costuma inflar o efeito.

Seguimento completo

Perdas acima de 15%, ou desiguais entre os grupos, ameaçam a comparação. Procure o fluxograma de participantes (o diagrama CONSORT): quantos foram avaliados, randomizados, tratados, perdidos e analisados.

Variantes que você vai encontrar

• Pragmático vs. explanatório. O explanatório testa se a intervenção funciona em condições ideais; o pragmático testa se funciona na vida real, com pacientes e profissionais comuns. Para decidir conduta, o pragmático costuma ser mais útil.
• Cruzado (crossover). Cada participante recebe as duas intervenções em sequência. Só serve para condições estáveis e intervenções sem efeito residual.
• Por conglomerado (cluster). Sorteia-se a unidade (a clínica, a escola), não o indivíduo. Exige análise que leve isso em conta.
• Não inferioridade. Não quer provar que o novo é melhor, só que não é pior por mais que uma margem. A interpretação é diferente e a margem precisa ser justificada.

Como avaliar: RoB 2

O instrumento de referência para risco de viés em ensaios randomizados é o RoB 2, da Cochrane. Ele julga cinco domínios, cada um em "baixo", "algumas preocupações" ou "alto":

1. Viés do processo de randomização (sequência e sigilo).
2. Desvios das intervenções pretendidas (cegamento e análise apropriada).
3. Dados de desfecho faltantes.
4. Medição do desfecho (avaliador cego, medida apropriada).
5. Seleção do resultado relatado.

O julgamento global é o do pior domínio: um ensaio com quatro domínios "baixo" e um "alto" tem alto risco de viés. Na fisioterapia, a escala PEDro cobre boa parte dos mesmos itens numa nota de 0 a 10.

Como relatar (e como cobrar do artigo): CONSORT

A declaração CONSORT é a lista do que um ensaio precisa relatar: registro, cálculo amostral, método de randomização, sigilo, cegamento, fluxograma, desfechos pré-definidos, danos. A versão de 2025 atualizou a lista. Se um artigo omite esses itens, ou o estudo não os teve ou o relato é ruim; nos dois casos, a confiança cai.

Como o SciCritic avalia um ensaio

Ao receber o PDF de um ensaio randomizado, o CRITIQUE aplica o RoB 2 domínio por domínio, cita o trecho do artigo que sustenta cada julgamento (o método de randomização descrito, a frase sobre o avaliador cego, o fluxograma de perdas), aponta quando o desfecho relatado não bate com o registrado e devolve a certeza da evidência em GRADE. Você confere a prova, não só o veredito.